Explorations complémentaires

Pachymétrie cornéenne

Qu’est ce que la pachymétrie cornéenne ?

La définition de la pachymétrie est la mesure de l’épaisseur de la cornée.

La cornée correspond la partie la plus antérieure de l’œil, sa forme en calotte asphérique et sa transparence  lui confèrent des propriétés optiques uniques.

La valeur de la pachymétrie varie dépend  de l’endroit  où est effectuée la mesure, elle est minimale au centre et augmente vers la périphérie de la cornée.  La valeur qui intéresse le médecin (celle qui est mesurée en consultation et utilisée dans les études) est la pachymétrie centrale.

 

Quelle est la pachymétrie d’une cornée « normale » ?

La pachymétrie centrale moyenne chez la population caucasienne se situe aux alentours de 540 μm.  Ce chiffre correspond à une moyenne, avec d’importantes variations  physiologiques d’un patient à l’autre. Cela signifie que l’on peut  avoir des cornées mesurant 480 à 600 μm, sans que cela soit pathologique.

 

Comment  mesure t-on la pachymétrie ?

alscanAu cabinet, cette valeur peut être évaluée lors d’une consultation à l’aide d’un biomètre optique  (l’AL-Scan®). Il s’agit d’un examen sans contact avec l’oeil, indolore, n’excédant pas quelques secondes et qui fournit immédiatement la valeur de votre pachymétrie centrale.

D’autres systèmes de mesure existent : la topographie cornéenne, l’OCT (tomographie à cohérence optique) et  l’échographie ultra-sonore.

 

Quand doit-on  réaliser une pachymétrie ?

chez les patients présentant un glaucome ou une tension oculaire limite
Une pachymétrie doit systématiquement être réalisée lorsque la tension oculaire mesurée au cabinet est anormale ou qu’il existe une suspicion de glaucome.  La  technique de mesure de la pression dans un œil est directement liée à l’épaisseur de la cornée du patient.  Cela signifie qu’une tension peut être faussement élevée à cause d’une cornée épaisse ou faussement normale, en rapport avec une cornée trop fine.

Une autre façon d’exprimer l’impact de la pachymétrie sur la tension oculaire serait de dire : la tension oculaire mesurée au cabinet est surestimée chez un patient qui a une pachymétrie épaisse (supérieure à 560 μm) et elle est sous estimée si la pachymétrie est  fine (inférieure à 520 μm).

chez les patients désirant bénéficier d’une chirurgie réfractive (LASIK, PKR)
Il est nécessaire  de connaître la pachymétrie chez les patients présentant une amétropie (myopie, astigmatisme, hypermétropie, presbytie)  et qui désireraient  bénéficier d’une correction au laser de leur défaut de vision.

Quelque soit  le trouble visuel du patient, le principe de la chirurgie réfractive est de « sculpter » au laser  la cornée. La mesure de la pachymétrie conditionne  la technique opératoire (LASIK versus PKR)  et peut même représenter une contre-indication à la chirurgie dans certains cas (amétropies importantes et cornées très fines).

 

La pachymétrie varie t-elle dans le temps ?

Une fois la croissance terminée, en l’absence de toute pathologie ou chirurgie cornéenne,  l’épaisseur de la cornée ne varie pas, c’est pourquoi la mesure de  la pachymétrie est réalisée une seule fois et  n’a pas besoin d’être répétée.

Il existe cependant des situations où l’épaisseur de la cornée d’un patient peut évoluer dans le temps :

✓ diminution de l’épaisseur :
–       Après chirurgie réfractive (systématique)
–       Dans certaines pathologies cornéennes : kératocône, ulcères de cornée (quelque soit la cause), dystrophie de Terrien…

✓ augmentation de l’épaisseur :
–       Après chirurgie : pose d’anneaux intra-cornéens, greffe de cornée
–       Dans certaines pathologies  cornéennes : œdème de cornée (quelque soit la cause), rejet de greffe….

 

 

OCT (Optical Coherence Tomography)

OCT CanonLa tomographie par cohérence optique (ou Optical Coherence Tomography, OCT) est une technique d’imagerie non invasive et sans contact, utilisant la réfraction de rayons lasers et permettant de visualiser des structures anatomiques en coupe, avec une précision de l’ordre de 5 à 10 μm, proche de celle de l’histologie. L’OCT est utilisée principalement en ophtalmologie afin de visualiser l’épaisseur de la rétine au niveau de la macula et de la papille optique. L’OCT est également utilisée dans l’exploration du segment antérieur de l’œil.

 

En quoi consiste l’OCT ?

L’OCT est une technique d’imagerie médicale permettant de reconstruire le volume d’un objet en 2 et 3 dimensions à l’aide de coupes en tranches de celui-ci. Les coupes de l’oeil sont effectuées à l’aide de la lumière photonique. La technique n’a aucun caractère irradiant pour le patient.

 

Comment se déroule l’examen ?

 Cet acte d’imagerie est non invasif et sans contact direct et ne pose aucun problème de sécurité (pas de contamination). Une fois l’appareil ajusté à la hauteur du patient, il s’effectue le plus souvent lumière éteinte, en position assise, menton et front appuyés sur une mentonnière et un bandeau. Les deux yeux sont successivement examinés, le patient ayant à fixer un repère lumineux pendant l’acquisition des images.

Une fois l’aquisition des images effectuée, s’ensuit l’analyse des coupes puis l’interprétation des résultats.

 

Pourquoi et quand faire cet examen ?

L’OCT est devenu l’examen de référence pour l’exploration de trois structures oculaires :

 

Imagerie du segment antérieur :

L’OCT permet de réaliser une cartographie de la cornée en terme d’épaisseur, de densité pour diagnostiquer des maladies cornéennes ou encore évaluer la rigidité post laser de la cornée.

Cette technologie permet aussi d’évaluer le degré d’ouverture ou de fermeture de l’angle iridocornéen où se draine l’humeur aqueuse (iris plateau, angle fermé, angle ouvert) avant d’effectuer une séance laser en prévention de la survenue d’un glaucome par fermeture de l’angle.

Les caractéristiques biométriques de la chambre antérieure (distance angle à angle, profondeur de la chambre antérieure) sont aisées à calculer en OCT avant la pose d’implants myopiques par exemple.

 

Imagerie de la rétine :

Cette technique d’imagerie permet la réalisation de coupes sur la rétine et notamment la macula, zone de la rétine responsable de l’acuité visuelle, de la vision des couleurs, des détails et des reliefs. Elle permet de visualiser de l’avant vers l’arrière les dix couches constitutionnelles de la rétine, notamment celle des photorécepteurs (cônes et bâtonnets). Le diagnostic, le suivi et le traitement de nombreuses maladies rétiniennes (DMLA, membrane épimaculaire ou épirétinienne, trou maculaire, traction vitréo-maculaire, rétinites pigmentaires) bénéficient à présent de la technologie OCT avec une précision à l’échelle moins que millimétrique.

 

DMLA et diabète

L’apport de l’OCT dans les suivis de la DMLA et du diabète repose majoritairement sur le suivi des œdèmes maculaires. L’OCT permet également le suivi des néovaisseaux choroïdiens (NVC) tant dans la définition que dans le suivi thérapeutique. Toutefois, en termes de diagnostic, l’angiographie reste la technique de référence. Une fois le diagnostic posé, l’OCT peut alors se substituer à l’angiographie dans le suivi, afin de surveiller la rétractation des NVC, et d’espacer la réalisation d’angiographies, techniques invasives et d’un coût plus élevé. Ceci est particulièrement intéressant dans les traitements nécessitant de fréquentes interventions, comme la photothérapie dynamique ou l’injection de molécules anti-VEGF (IVT).

 

Œdèmes maculaires

Le diagnostic et le suivi des œdèmes maculaires, quelles que soient les étiologies (diabète, DMLA, occlusions vasculaires rétiniennes, uvéites, etc.) reposent principalement sur l’OCT, souvent couplée à des photographies du fond d’œil, voire à des angiographies. L’OCT permet de renseigner précisément sur l’épaisseur de la rétine, autorisant une quantification de l’œdème. Ceci perm et alors d’apprécier son évolution, ainsi que le suivi pré et postthérapeutique (médical ou postchirurgical).

 

Pathologies de la jonction vitréo-rétinienne

L’OCT est apparue comme incontournable dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des pathologies de la jonction vitréo-rétinienne. L’OCT permet de préciser le diagnostic des trous maculaires, leur diamètre, et s’il s’agit d’un trou complet ou lamellaire, éléments essentiels permettant de prédire une réussite chirurgicale. L’OCT est également l’examen de référence de l’exploration des membrane s épirétiniennes, et de leur suivi pré et postthérapeutique.

 

Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC) et épithéliopathies rétiniennes diffuses

L’examen de référence reste l’angiographie à la flu orescéine, afin de détecter le point de fuite qui sera traité par laser. L’OCT permet de détecter un décollement séreux de l’épithélium pigmentaire.

 

Imagerie du nerf optique et glaucome

La technologie OCT est très utile dans le diagnostic et le suivi des glaucomes. Cet examen est désormais réalisé de manière systématique chez les patients présentant (ou suspects) d’une atteinte glaucomateuse.

L’OCT effectue une mesure de l’épaisseur des fibres ganglionnaires maculaires et des fibres optiques péripapillaires afin de déterminer si le nerf optique présente une perte des fibres qui le constituent, ceci dans ses différents quadrants.

L’OCT permet de diagnostiquer plus précocement les glaucomes. En effet les atteintes anatomiques des fibres nerveuses précèdent les atteintes du champ visuel.

L’OCT permet également un suivi quantitatif plus fin et optimum du glaucome, et autorise ainsi un meilleur contrôle de la pathologie notamment au niveau de la déduction thérapeutique.

Une perte en fibres est caractéristique d’une atteinte du nerf optique que l’on rencontre dans les glaucomes, diverses lésions cérébrales et certains traumatismes. A l’inverse, une augmentation de l’épaisseur des  fibres diagnostiquée à l’OCT  révèle un œdème de la papille. Cet œdème traduit  une souffrance de la tête du nerf optique qui peut compliquer une pathologie (oculaire ou orbitaire) vasculaire, inflammatoire ou compressive.

Rétinographie

En quoi consiste la rétinographie ?

Contraction de « photographie de la rétine », cet examen complémentaire consiste à prendre un cliché numérique du fond de l’œil. Il permet le dépistage, le diagnostic et le suivi des pathologies de la rétine et de la tête du nerf optique (ou papille).

Rétinographe Canon CR2 Plus

Rétinographe Canon CR2 Plus

 

Quel est l’intérêt de la rétinographie ?

Cet examen complémentaire a pour avantage de permettre une analyse fine du fond d’œil, sans dilatation (il n’y a donc pas de flou visuel prolongé après l’acte), et de figer l’image dans le temps grâce à sa numérisation.
De plus cette technologie permet au praticien de donner une interprétation du cliché devant le patient qui peut visualiser son fond d’œil sur l’écran du médecin et ainsi mieux comprendre sa pathologie.
Enfin il s’agit d’un examen indolore, non invasif et qui peut être répété autant de fois que nécessaire.

FO OG FO OD

 

 

Comment se déroule l’examen ?

La réalisation de rétinographies au cabinet ne nécessite aucune préparation spécifique. Contrairement au « fond d’œil dilaté », aucune dilatation de la pupille n’est nécessaire. Cela évite l’instillation de gouttes mydriatiques avant la consultation et le flou visuel induit pendant en moyenne 3 heures (avec une impossibilité de conduire et une photophobie pendant cette durée).
L’examen se déroule en position assise, le patient pose son visage sur une mentonnière et doit fixer un point lumineux. Les 2 yeux sont examinés successivement, chaque cliché entraine un éblouissement de quelques secondes et les images acquises sont directement transférées sur l’écran du médecin qui peut donner une interprétation immédiate.

 

Quelles sont les indications des rétinographies ?

Comme précisé dans le premier paragraphe, cet examen permet le dépistage et le diagnostic des pathologies touchant la rétine et la tête du nerf optique. Il a également un intérêt majeur dans certaines atteintes oculaire chroniques car les photographies peuvent être comparées dans le temps et permettent ainsi un suivi optimal du patient.
Voici une liste non exhaustive des indications des rétinographies :
– Rétinopathie diabétique
– Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)
– Glaucome
– Rétinopathie hypertensive
– Tumeur de la rétine ou de la tête du nerf optique
– Occlusion veineuse ou artérielle rétinienne
– Malformation vasculaire rétinienne
– Toutes les inflammations, dégénérescences ou dystrophies de la rétine

La fréquence des examens sera déterminée par votre ophtalmologue, en fonction de la gravité et de l’évolutivité de la pathologie oculaire.

 

Qu’est ce que l’autofluorescence ?

Le rétinographe utilisé par votre ophtalmologue (Canon CR2 +) autorise la pratique de clichés dits en « autofluorescence ». Cet examen (qui se déroule comme une rétinographie classique) permet une analyse approfondie de l’épithélium pigmentaire de la rétine. L’autofluorescence est complémentaire des clichés couleurs et est indiquée dans des pathologies rares de la rétine : dystrophies rétiniennes, atrophies, télangiectasies….

Biomètrie (Calcul d’Implant Intra-oculaire)

L’intervention chirurgicale de la cataracte consiste à retirer le cristallin opacifié, la cataracte, et à le remplacer par un implant intra-oculaire dont la puissance doit être déterminée pour chaque œil.

En effet, le cristallin a un rôle optique très important. Il permet, en association avec la cornée, de focaliser les rayons lumineux sur la rétine. L’une des étapes majeures de la chirurgie de la cataracte consiste donc à positionner un implant intra-oculaire dans l’enveloppe naturelle du cristallin (la capsule).

La puissance de cet implant, mesurée en dioptries, doit être déterminée en amont de la chirurgie, lors du bilan pré-opératoire.
Plusieurs éléments sont à considérer dans la détermination de cette puissance :
1) La longueur axiale (LA) de l’œil : elle correspond à la distance entre la cornée antérieure et la rétine. Si elle est en moyenne aux alentours de 23D, la LA varie en fait pour chaque œil. Par exemple, un œil myope sera en général plus long et un œil hypermétrope plus court. Plusieurs méthodes permettent de mesurer la LA. Si l’échographie en mode A a longtemps été la principale, l’arrivée de biomètres optiques a considérablement améliorée la précision et la reproductilibté des mesures.
2) La kératométrie  (K): il s’agit de la meure de la puissance cornéenne. Elle principalement est établie grâce aux auto-kératomètres.
3) La profondeur de la chambre antérieure (ACD): elle se fait grâce à une camera Scheimpflug ou par balayage latéral.

Les biomètres optiques  permettent, de manière non-contact et donc sans retentissment sur la cornée et l’œil (traumatismes ou infections), une mesure extrêmement précise et reproductible de la LA. De plus, ces biomètres comportent des auto-kératomètres permettant la mesure de la kératométrie. Une mesure de la chambre antérieure est également réalisée.

A partir de ces différentes mesures, différentes formules de 3ème génération (SRKT, Holladay, Hoffer Q) ou de 4ème génération (Haigis, Shammas, Olsen) permettent d’apprécier la position effective de l’implant et de calculer la puissance de l’implant adaptées à l’œil mesuré.

 

alscan

Le cabinet est équipé d’un biomètre optique AL-Scan (Nidek), apparu en 2012 et dont la fiabilité des mesures a été testée en recherche clinique au CHU de Bicêtre en 2013 (lire l’article).
Lorsque la cataracte est trop importante (cataracte blanche, cataracte sous-capsulaire postérieure) un prise de mesure en échographie mode A peut-être indiquée, et est également disponible sur l’AL-Scan (Nidek).
En cas de doute ou de non accès au fond d’œil, une échographie en mode B peut être nécessaire et sera alors réalisée dans un centre d’imagerie spécialisé (Centre Explore Vision).